Adana Tabip Odası Şiddet Bildirim Formu
Değerli meslektaşımız, Bu form Adana'daki hekim ve sağlık çalışanlarına dönük şiddetin düzenli olarak takibi ve kaydını yapabilmek amacıyla hazırlanmıştır. Sağlık kuruluşlarındaki görevinizle ilgili olarak karşı karşıya kaldığınız her türlü (sözlü, fiziksel ya da cinsel) şiddeti formu doldurarak bize bildiriniz. Maruz kaldığınız şiddetin bildiriminin saldırganlığın/şiddetin azaltılması için çok önemli olduğu düşüncemizi paylaşacağınızı umut ediyoruz.
¦Adınız Soyadınız:
*
¦Cinsiyetiniz:
*
Kadın
Erkek
¦Yaşınız:
*
¦Göreviniz:
*
Pratisyen hekim
Uzman hekim
Asistan hekim
Öğretim üyesi
Hemşire
Ebe
Teknisyen
Büro Çalışanı
Diğer:
¦Telefonunuz:
*
¦Çalıştığınız sağlık kuruluşu/ bölümünüz
*
¦Varsa email adresiniz:
¦Saldırganın cinsiyeti?
Kadın
Erkek
¦Saldırganın yaşı?
18 yaşın altında
19-30
31-50
51-64
65 ve üzerinde
¦Olay Tarihi?
*
¦Olay Saati
*
¦Saldırgan sayısı
1 Kişi
2 Kişi
3 Kişi
3’ten fazla
¦Saldırgan (lar) kimdi?
Hasta
Hasta yakını
Kurum çalışanı
Diğer
¦Size göre saldırgan.........
Psikiyatri hastası olabilir
Senil demans/mental retarde
Alkol ya da uyuşturucu etkisinde
İlaç tedavisi etkisinde
Bilmiyorum
Hiç birisi değil ....................
¦Saldırıya uğradığınız yer:
Acil servis
Poliklinik muayene odası
Poliklinik koridoru
Diğer
¦Ne tür saldırıya uğradınız?
*
Sözlü sataşma/küfür/tehdit
Tokat atma
Yumruklama/vurma
Tekmeleme
İtme/çekme
Isırma
Tükürme
Tırmalama
Cinsel taciz
Bir cisim veya silah kullanılarak (açıklayınız)
Diğer
¦Saldırıya uğradığınızda ne yapıyordunuz?
Hastayla konuşuyordum
Muayene yapıyordum
Tedavi/müdahale yapıyordum
Diğer
¦Saldırı sonucunda............( gerekiyorsa birden fazla seçenek işaretlenebilir)
*
Korktum
Öfkelendim
Çaresiz kaldım
Suçlu hissettim
Aşağılanmış hissettim
Herhangi bir etkisi olmadı
Fiziksel olarak etkilendim (kızarıklık, sıyrık, kesi vb)
¦Saldırının ardından:
Hiçbir şey yapılmadı
Şikâyetçi oldum
Arabulucu oldular/ özür dilendi/şikâyetçi olmadım
Adli işlem yapıldı
Diğer